Portal Orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Katowicach

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 31 stycznia 2022 r.

Sąd Apelacyjny w Katowicach I Wydział Cywilny

w składzie:

Przewodniczący:	SSA Małgorzata Wołczańska
Protokolant:	Zuzanna Kantyka

po rozpoznaniu w dniu 18 stycznia 2022 r. w Katowicach

na rozprawie

sprawy z powództwa J. M.

przeciwko Uniwersyteckiemu Centrum (...) im. prof. K. G. (...) w K.

o zapłatę

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Katowicach

z dnia 31 marca 2021 r., sygn. akt II C 1020/18

1)  zmienia zaskarżony wyrok:

a)  w punktach 1. i 2. o tyle, że zasądzoną w punkcie 1. kwotę 10 000 zł podwyższa do 40 000 (czterdzieści tysięcy) zł,

b)  poprzez dodanie punktu 4. o treści:

„nakazuje pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Katowicach 2 000 (dwa tysiące) zł tytułem części nieuiszczonej opłaty od pozwu, od ponoszenia której powódka była zwolniona”;

2)  oddala apelację w pozostałej części;

3)  nie obciąża powódki kosztami postępowania apelacyjnego;

4)  nakazuje pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Apelacyjnego w Katowicach 2 000 (dwa tysiące) zł tytułem części nieuiszczonej opłaty od apelacji, od ponoszenia której powódka była zwolniona.

Sygn. akt I ACa 830/21

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem Sąd Okręgowy w Katowicach zasądził od pozwanego Uniwersyteckiego Centrum (...). K. G. (...) w K. na rzecz powódki J. M. kwotę 10 000 zł z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 6 grudnia 2019 r. (pkt 1), w pozostałym zakresie powództwo oddalił (pkt 2) i odstąpił od obciążania powódki obowiązkiem zwrotu kosztów postępowania (pkt 3).

Sąd Okręgowy ustalił, że powódka J. M. ( primo voto D.) w dniu 5 lutego 2016 r., około godziny 19:30, będąc w 34. tygodniu ciąży, z przewidywanym terminem porodu na dzień 26 marca 2016 r., bez skierowania, z powodu odpływania płynu owodniowego zgłosiła się na izbę przyjęć pozwanego Uniwersyteckiego Centrum (...) im. prof. K. G. (...) w K..
W izbie przyjęć położna przeprowadziła z powódką wywiad datowany na 5 lutego
2016 r., godzinę 20:40, w którym odnotowano, że pacjentka jest w stanie psychicznym zorientowanym. Powódka nie była badana wewnętrznie ani ginekologicznie na izbie przyjęć. Zanim powódka trafiła do pozwanego szpitala, od siódmego roku życia cierpiała na napady epilepsji w sytuacjach stresowych lub bólowych, w związku z czym do dwunastego roku życia leczyła się neurologicznie. Również w okresie ciąży, w dniu 6 listopada 2015 r. odbyła wizytę u neurologa, podczas której podała, że ostatni atak epilepsji z utratą świadomości miała podczas wizyty u dentysty w marcu 2015 r. W trakcie tejże wizyty, tj. w dniu 6 listopada 2015 r., lekarz neurolog wydał zaświadczenie dla ginekologa powódki celem rozważenia rozwiązania ciąży cięciem cesarskim. Nadto przed zajściem w ciążę powódka zażywała amfetaminę przez okres 5 lat, średnio 1 raz w tygodniu, ostatni raz na około 10–11 lat przed porodem. W wywiadzie zawartym w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego nowonarodzonego dziecka podała, że w okresie ciąży zażywała leki psychotropowe. Będąc w ciąży paliła papierosy. Kilka dni przed zgłoszeniem się do pozwanego szpitala przeszła infekcję wirusową. Tego samego dnia, w którym powódka zgłosiła się na izbę przyjęć, tj.
5 lutego 2016 r., o godzinie 20:30, w trybie nagłym, bez skierowania, przyjęto ją na Oddział Ginekologii pozwanego szpitala. Pacjentka została wówczas zbadana przez dra n. med. T. W. i dra n. med. K. B., którzy stwierdzili regularną czynność skurczową, ograniczony kontakt logiczny z pacjentką i wskazania neurologiczne do cesarskiego cięcia w postaci epilepsji. Powódka podpisała wtedy oświadczenie o zgodzie na cesarskie cięcie załączone do pisemnej informacji, w której przedstawiono możliwe powikłania po zabiegu operacyjnym, takie jak w szczególności: krwawienie, krwotok, atonia, usunięcie macicy. Powódka podpisała się pod treścią oświadczenia, z którego wynikało, że zapoznała się z otrzymanymi informacjami i zrozumiała je wszystkie w pełni, w tym że
znane jej są powikłania związane z powyższym zabiegiem operacyjnym, a ponadto, że nie wnosi zastrzeżeń co do proponowanego leczenia operacyjnego, jak również o możliwości zadawania lekarzowi pytań i uzyskaniu odpowiedzi oraz wyjaśnień na wszystkie zadane pytania. Podpisała także oświadczenie o wyrażeniu zgody na wykonanie znieczulenia.
Z uwagi na wskazania do natychmiastowego cesarskiego cięcia nie było czasu na przeprowadzenie konsultacji powódki z neurologiem, a pielęgniarka wprowadziła dane
z badania lekarskiego powódki do systemu już w trakcie przeprowadzania przez lekarzy zabiegu cesarskiego cięcia. System komputerowy automatycznie naniósł datę i godzinę wpisu. Po odebraniu od pacjentki pisemnej zgody na zabieg cesarskiego cięcia, o godzinie 20:47 przystąpiono do operacji, którą zakończono o godzinie 21:45. Łożysko wydobyto ręcznie i jamę macicy wyłyżeczkowano. Zabieg cesarskiego cięcia był powikłany pęknięciem dolnego odcinka macicy pacjentki, głęboko w kierunku pochwy po stronie prawej, w związku z czym lekarze rozważali, czy nie usunąć pacjentce macicy, jednakże najpierw postanowili zaopatrzyć pęknięcie odrębnymi szwami, a następnie naciętą macicę zszyli szwem ciągłym. Do miednicy mniejszej założyli dren. Po zabiegu pacjentka pozostała na bloku porodowym na obserwacji. Również po zabiegu pielęgniarka uzupełniła dokumentację medyczną powódki o wywiad przeprowadzony częściowo z powódką, a częściowo z jej matką.

Sąd Okręgowy ustalił, że decyzja o wykonaniu cesarskiego cięcia była właściwa ze względu na wskazania neurologiczne, tj. zakwalifikowanie powódki do rozwiązania drogą cesarskiego cięcia przez prowadzącego lekarza neurologa oraz z uwagi na stan powódki w momencie, w którym została przyjęta do pozwanego szpitala, tj. pojawienie się pacjentki w izbie przyjęć z odpływającymi wodami płodowymi i trwającą czynnością skurczową macicy, czyli w trakcie trwającego porodu. Po zakończonym zabiegu cesarskiego cięcia, kiedy powódka przebywała na obserwacji, we wczesnym połogu, pojawiły się u niej zaburzenia czynności skurczowej macicy. Po raz pierwszy zaobserwowano je około godziny 22:30, kiedy lekarz dyżurny stwierdził u powódki krwawienie z dróg rodnych w stopniu miernym, obkurczenie macicy na 2 palce poniżej pępka oraz stan psychiczny splątany, w związku
z czym zalecił podanie pacjentce 10 jednostek oksytocyny. Kolejno, o godzinie 23:30, u powódki stwierdzono nasilenie krwawienia, macicę w rozkurczu i brak reakcji na oksytocynę. O godzinie 01:00 w dniu 6 lutego 2016 r. ponownie stwierdzono nasilenie krwawienia, nadto macicę miękką na 3 palce poniżej pępka i dalszy brak reakcji na oksytocynę. O godzinie 02:30 stwierdzono u pacjentki wzdęty brzuch, macicę obkurczoną na 1 palec poniżej pępka. Wykonano badanie USG, w którym ujawniono poszerzona jamę macicy z elementami wewnątrz tej jamy, mogącymi odpowiadać skrzepom. Oprócz podawania oksytocyny, wobec pacjentki zastosowano zewnętrzny masaż macicy. O godzinie 03:30 stwierdzono obfite krwawienie z dróg rodnych, macicę w rozkurczu i brak reakcji na oksytocynę, zlecono wykonanie morfologii i koagulologii oraz konsultację anestezjologiczną. Zlecono laparotomię zwiadowczą, tj. podjęto decyzję o otworzeniu jamy brzucha pacjentki celem zbadania stanu, w jakim znajduje się jej macica, oraz podjęcia decyzji w przedmiocie dalszego postepowania w zależności od wyniku przeprowadzonego w ten sposób badania. Przed zabiegiem powódka podpisała oświadczenie o zgodzie na laparotomię – usunięcie mięśnia macicy, załączone do pisemnej informacji, w której wymieniono między innymi atonię macicy jako wskazanie do operacji oraz poinformowano, że konsekwencje niewyrażenia przez nią zgody na zabieg są trudne do przewidzenia. Powódka podpisała się pod treścią powyższego oświadczenia, z którego wynikało, że zapoznała się z otrzymanymi informacjami i zrozumiała je wszystkie w pełni, a ponadto miała możliwość zadawania lekarzowi pytań i udzielono jej odpowiedzi oraz wyjaśnień na wszystkie zadane pytania. Podpisała także oświadczenie o wyrażeniu zgody na wykonanie znieczulenia. Po otwarciu jamy brzucha powódki, lekarze rozpoznali u powódki atonię macicy, tj. macicę wstrząsową, tzw. tygrysią, i zaleganie w jamie macicy dużej ilości krwi, wobec czego podjęli decyzję o natychmiastowej konieczności usunięcia macicy pacjentki celem ratowania jej życia. W godzinach 04:00–05:20 przeprowadzili operację usunięcia macicy bez przydatków. Zabieg oraz znieczulenie przebiegły bez powikłań. Po operacji pacjentkę przekazano na Oddział do obserwacji. Przebieg pooperacyjny także był niepowikłany. Macicę powódki usunięto z powodu
zaburzeń czynności skurczowej tegoż narządu, który nie był stanie utrzymać się w skurczu wystarczającym dla powstrzymania krwawienia. Zabieg wykonano w sytuacji, gdy u powódki wystąpił krwotok spowodowany atonią macicy i zaistniały obawy dotyczące możliwości
utraty życia. Zastosowanie przedmiotowego zabiegu jest metodą opanowania krwotoku zgodną z aktualną wiedzą medyczną, właściwą w najcięższych przypadkach. W sytuacji wczesnych krwotoków poporodowych, zgodnie z ugruntowaną wiedzą medyczną wynikającą z podręczników, prac naukowych i opinii towarzystw naukowych, rekomenduje się wykonywanie kolejnych czynności mających na celu opanowanie krwawienia, z których wycięcie macicy jest ostatnią — stosowaną wówczas, gdy czynności zastosowane uprzednio okazały się bezskuteczne. I tak, w przypadku stwierdzenia, że przyczyną krwotoku jest atonia macicy, postępuje się według następującego schematu (algorytmu). W pierwszym etapie stosuje się metody farmakologiczne, tj. podanie środków naskurczowych. Lekiem
I rzutu jest oksytocyna podana dożylnie najpierw w dawce 10 jednostek, a następnie kontynuowana we wlewie do dawki 20–40 jednostek. Lekiem II rzutu, podawanym
w przypadku nieskuteczności oksytocyny, jest metylergometryna. W razie braku efektu klinicznego po podaniu oksytocyny i metylergometryny, należy rozważyć podanie prostaglandyn do jamy macicy w postaci wlewu oraz jako iniekcję do szyjki macicy lub mięśnia macicy. Równolegle można zastosować dwuręczny ucisk mięśnia macicy. Dopiero
w braku skuteczności tych działań, w drugim etapie, rekomenduje się laparotomię, po której można podać prostaglandyny bezpośrednio do macicy i obserwować skutek. Nadto, należy rozważyć założenie szwów B. L. zaciskających macicę, a w braku ich skuteczności stopniowo, obustronnie podwiązywać tętnice maciczne lub tętnice biodrowe wewnętrzne. W przypadku nieskuteczności powyższych działań, w trzecim etapie, rekomenduje się usunięcie macicy bez przydatków. Przy czym stopniowe stosowanie wszystkich metod nie zawsze jest możliwe. O tym, czy w konkretnej sytuacji możliwe jest zastosowanie pełnego algorytmu, decyduje nagłość i obfitość krwotoku i stan pacjentki. W przypadku gwałtownego, obfitego krwotoku, który grozi szybką śmiercią chorej, można usunąć macicę z pominięciem poprzednich etapów.

Krwotok u powódki nasilał się stopniowo i przebiegał stosunkowo powoli, a to od godziny około 22:30 dnia 5 lutego 2016 r. do godziny około 04:00 dnia 6 lutego 2016 r. Stan chorej i dynamika zmian nie miały wówczas charakteru nagłego, który wymagałby ominięcia zalecanych procedur leczniczych. Pozwalały one natomiast na zastosowanie w podanym przedziale czasu kolejnych leków i czynności leczniczych zgodnych z przedstawionym wyżej algorytmem postępowania. Tymczasem, po stwierdzeniu krwotoku powódce podano na pierwszym etapie wyłącznie oksytocynę, zaś nie podano jej żadnych kolejnych leków obkurczających, mimo że w przypadku nieskuteczności oksytocyny należało te inne leki podać. Gdyby po uprzednim, bezskutecznym zastosowaniu oksytocyny podano powódce inne leki naskurczowe, szanse na uzyskanie skurczu macicy i zahamowanie krwotoku, a w konsekwencji na zachowanie macicy powódki, prawdopodobnie byłyby wyższe, przy czym nie istotnie wyższe ani dużo wyższe, ale na pewno odczuwalnie wyższe, i wynosiłyby mniej niż 30%. Nadto, operatorzy w całości pominęli wobec powódki drugi etap postępowania
w sytuacji krwotoku, po otwarciu jamy brzucha pacjentki nie podejmując żadnej próby działań zachowawczych. Przy czym skuteczność tychże działań z zasady nie jest wysoka, a ich ewentualne wykonanie w sytuacji powódki nie dawałoby żadnej gwarancji powodzenia. Powódka została wypisana ze szpitala w dniu 11 lutego 2016 r. w stanie ogólnym dobrym.

W dniu 3 stycznia 2017 r. powódka wystąpiła z wnioskiem do Wojewódzkiej Komisji do spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w K. o uznanie, że w trakcie udzielania jej świadczeń zdrowotnych przez pozwanego doszło do zdarzenia medycznego w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W dniu 28 września 2017 r., a następnie po ponownym rozpoznaniu sprawy w dniu
19 kwietnia 2018 r., Komisja orzekła o braku zdarzenia medycznego, w uzasadnieniu wskazując między innymi na to, że decyzję o rozwiązaniu ciąży przez cesarskie cięcie podjęto z uwagi na wskazania neurologiczne, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, deceleracyjny zapis KTG, regularną czynność skurczową, ujście rozwarte na 5–6 cm oraz brak kontaktu logicznego (splątanie) i zespół drgawkowy powódki. Komisja argumentowała, że podczas zabiegu cesarskiego cięcia pęknięcie prawego przymacicza ułatwiły trudne warunki techniczne do wydobycia płodu w postaci płodu umieszczonego w kanale rodnym. Zaznaczyła, że już wówczas uraz ten kwalifikował się do okołoporodowego usunięcia macicy, ponieważ uszkodzenie było bardzo duże, jednak zespół operatorów podjął decyzję o ratowaniu macicy poprzez chirurgiczne zaopatrzenie rany. Komisja podkreśliła również, że w konkretnym przypadku powódki, po opanowaniu krwawienia, nie dało się zastosować leczenia zachowawczego z powodu dramaturgii przebiegu zdarzeń. Wskazała, że decyzję o laparotomii zwiadowczej podjęto z uwagi na spadek wartości hemoglobiny, wstrząs hipowolemiczny i bezpośrednie zagrożenie życia, zaś po otwarciu jamy brzusznej uwidoczniła się nieobkurczona macica, a z uwagi na rozpoznany zespół DIC podjęto decyzję o natychmiastowym usunięciu macicy celem ratowania życia pacjentki. Komisja nadmieniła, że w przypadku powódki żadna inna metoda poza laparotomią nie spełniłaby oczekiwań, ponieważ dotychczasowe postępowanie lecznicze nie przynosiło poprawy, a stan pacjentki stale się pogarszał. Komisja wykluczyła obecność łożyska w macicy pacjentki po zakończeniu zabiegu cesarskiego cięcia, w oparciu o wyniki badań UGS i badania histopatologicznego powódki.

Stan faktyczny w zakresie okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy Sąd I instancji ustalił na podstawie dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, a także zeznań świadków: A. S. — matki powódki, które posłużyły w szczególności dla ustalenia stanu zdrowia powódki przed rozpatrywanym zdarzeniem, zatrudnionych w pozwanym szpitalu: pielęgniarki E. H. oraz lekarzy T. W. i K. B. — i jako spójne, logiczne, korespondujące ze sobą nawzajem i znajdujące potwierdzenie w pozostałym zgromadzonym materiale dowodowym, zostały uznane za wiarygodne w całości, na podstawie których Sąd ustalił przebieg diagnostyki i leczenia powódki w czasie jej hospitalizacji w pozwanym szpitalu. Zeznania świadka P. L. — pracownika pozwanego szpitala, który podkreślał, że nie pamięta powódki ani żadnych okoliczności zdarzenia, Sąd pominął przy ustaleniu stanu faktycznego jako nieprzydatne. Zeznaniom powódki Sąd dał wiarę jedynie w ograniczonym zakresie. Z uwagi na treść zebranej w aktach sprawy dokumentacji medycznej, za nieodpowiadające rzeczywistemu przebiegowi wydarzeń Sąd uznał relacje procesowe powódki złożone na okoliczność odbycia ostatniego epizodu epilepsji około 10 lat przed porodem. Natomiast wobec nieprzedstawienia przez stronę pozwaną wiarygodnego dowodu przeciwnego (np. wyników badań toksykologicznych powódki z okresu pobytu w pozwanym szpitalu w dniach od 05 do 11 lutego 2016 r.) Sąd nie miał podstaw do tego, aby zakwestionować twierdzenia powódki o tym, że w okresie 10–11 lat przed zajściem w ciążę oraz w trakcie ciąży nie zażywała ona amfetaminy. Fundamentalne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy miały natomiast, zdaniem Sądu, opinia biegłego sądowego lekarza specjalisty ginekologii i położnictwa sporządzona przez dra n. med. M. W. z dnia 23 lipca 2019 r.
i opinie uzupełniające, które Sąd ocenił jako rzeczowe i spójne, a wnioski w nich zawarte przekonująco umotywowane. Powołane opinie jednoznacznie i w sposób niebudzący wątpliwości wskazywały na to, że zabieg cesarskiego cięcia został przeprowadzony u powódki prawidłowo, po uprzedniej, właściwej w danych okolicznościach, kwalifikacji pacjentki. Nadto, na podstawie opinii biegłego sądowego dra n. med. M. W. Sąd stwierdził, że postępowanie personelu medycznego pozwanego szpitala po zakończeniu zabiegu cesarskiego cięcia, tj. od godziny 23:30 w dniu 5 lutego 2016 r., kiedy to u powódki stwierdzono pierwsze objawy krwotoku, go godziny 04:00 w dniu 6 lutego 2016 r., kiedy powódce usunięto macicę, należy uznać za niezgodne z zasadami postępowania zalecanymi przez współczesną wiedzę medyczną, a przez to wadliwe. Uznając wskazane opinie za kompletne, spójne, wiarygodne oraz wystarczające do merytorycznego rozstrzygnięcia sprawy, Sąd na podstawie art. 236 ² § 1 pkt 2 k.p.c. pominął zgłoszony przez stronę pozwaną wniosek o przeprowadzenie dowodu z opinii innego biegłego z zakresu ginekologii
i położnictwa jako nieistotny dla rozstrzygnięcia sprawy. Sąd Okręgowy oddalił ponadto dowód z odpisu skróconego aktu zgonu syna powódki jako mający wykazać fakt nie mający związku ze sprawą, która dotyczyła wyłącznie okoliczności związanych z procesem diagnostyki i leczenia w pozwanym szpitalu powódki, a nie jej dziecka, tj. na zasadzie wyrażonej w art. 236 ² § 1 pkt 2 k.p.c. Na tej samej podstawie Sąd oddalił wniosek strony powodowej o zwrócenie się do Wojewódzkiej Komisji do spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w K. o nadesłanie dokumentacji prowadzonego przed tą Komisją postępowania, gdyż sam przebieg rzeczonego postępowania nie miał istotnego znaczenia dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy.

W oparciu o tak ustalony stan faktyczny Sąd Okręgowy uznał, że roszczenie zasługiwało na uwzględnienie jedynie w części, wskazując, że podstawę dochodzonego przez powódkę roszczenia o zadośćuczynienie stanowią przepisy art. 415 k.c. w zw.
z art. 430 k.c. i art. 444 § 1 k.c. w zw. z art. 445 § 1 k.c. Dokonując merytorycznej oceny żądania pozwu, by można je było uznać za usprawiedliwione w zasadzie, zdaniem Sądu I instancji, należało ocenić, czy spełnione zostały kumulatywnie wszystkie przesłanki, o jakich stanowi norma art. 415 k.c. Źródłem odpowiedzialności deliktowej określonej w art. 415 k.c. jest zdarzenie sprawcze wywołujące szkodę, które z jednej strony musi cechować się bezprawnością zachowania oznaczającą sprzeczność postępowania z szeroko rozumianym porządkiem prawnym. Drugą cechą czynu sprawcy jest wina — podmiotowa cecha czynu. Błąd sztuki lekarskiej jest obiektywnym elementem winy. Znamiona błędu lekarskiego wypełnia każde zachowanie niewłaściwe, tj. niezgodne bądź z przepisami prawa przedmiotowego, bądź z zasadami etycznymi, bądź w ogóle z obowiązkiem należytej ostrożności, którą powinien zachować każdy członek społeczeństwa, aby nie wyrządzić szkody drugiemu. Sąd Okręgowy podniósł, że powódka upatrywała źródła swojej krzywdy
w nieprawidłowym postępowaniu personelu pozwanego szpitala, co z kolei wymagało rozważenia odpowiedzialności pozwanego na podstawie art. 430 k.c. Przepis ten wprowadza konstrukcję opartej na zasadzie ryzyka odpowiedzialności za winę podwładnego i stanowi, że kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Odpowiedzialność deliktowa wynikająca z art. 430 k.c. oparta jest na zasadzie ryzyka, jednak jej konieczną przesłanką jest wina podwładnego. Nie musi to być podwładny spersonalizowany; wystarczy wykazanie winy anonimowego podwładnego —
w okolicznościach sprawy członka personelu medycznego. Odpowiedzialność zakładu opieki medycznej na podstawie art. 430 w zw. z art. 415 k.c. zachodzi zatem, gdy spełnione są łącznie następujące przesłanki: zawinione działanie lub zaniechanie personelu medycznego przy wykonywaniu powierzonych czynności, wyrządzenie przy wykonywaniu tych czynności szkody oraz istnienie normalnego związku przyczynowego pomiędzy tym działaniem lub zaniechaniem a wyrządzoną szkodą.

I tak, w ocenie Sądu I instancji bezspornie powódka wykazała szkodę w postaci utraty macicy w dniu 6 lutego 2016 r. Okolicznością sporną była natomiast wina pozwanego
oraz istnienie adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem personelu pozwanego szpitala a szkodą. Przyjął Sąd, że przeprowadzone postępowanie dowodowe wykazało, że w trakcie hospitalizacji powódki w pozwanym szpitalu w dniach od 5 do 11 lutego 2016 r. doszło do nieprawidłowego leczenia, a zatem winy personelu medycznego, przy czym nie wszystkie zarzuty powódki w tym zakresie znalazły potwierdzenie. Powódka dopatrywała się w pierwszej kolejności wadliwego działania personelu medycznego pozwanego już w samym sposobie przyjęcia jej do szpitala, zarzucając, że nieprawidłowo prowadzono wówczas jej dokumentację medyczną i błędnie zakwalifikowano ją do zabiegu cesarskiego cięcia, mimo nieprzeprowadzenia uprzednio odpowiednich badań, w tym pomimo nieskonsultowania jej z neurologiem, a następnie wadliwie przeprowadzono
zabieg cesarskiego cięcia. W oparciu o przeprowadzone dowody (dokumentacje
medyczną, zeznania świadków i opinię biegłego) Sąd wykluczył jednak, aby kwalifikacja i przeprowadzenie u powódki zabiegu cesarskiego cięcia były nacechowane błędem. W szczególności ustalono, że w chwili przybycia powódki na izbę przyjęć pozwanego szpitala w dniu 5 lutego 2016 r., pacjentka była w trakcie akcji porodowej, w związku z czym dynamika zdarzeń spowodowała, iż powódkę zbadano wewnętrznie dopiero na Oddziale Ginekologii, gdzie pacjentka trafiła w trybie nagłym bezpośrednio z izby przyjęć. Również z uwagi na nagłą, gwałtowną konieczność przeprowadzenia cesarskiego cięcia, dokumentację medyczną powódki wypełniono (dokonano fizycznie wpisów) już po jej zbadaniu na Oddziale Ginekologii i po zakwalifikowaniu jej do cesarskiego cięcia, w trakcie samego
zabiegu, wpisując do dokumentacji wyniki badania i wywiadu z pacjentką dokonanych przed operacją. Zeznania świadków potwierdziły, że po zabiegu uzupełniono dokumentację medyczną powódki jedynie częściowo, o wywiad przeprowadzony wówczas z matką powódki. Jednakże, wynikające z szybkiego przebiegu zdarzeń, podnoszone przez stronę powodową nieścisłości w dokumentacji medycznej pacjentki, w przekonaniu Sądu, nie miały wpływu na prawidłowość zarówno decyzji o wykonaniu zabiegu cesarskiego cięcia, jak
i przeprowadzenia tego zabiegu. W konsekwencji Sąd uznał, że do momentu zakończenia cesarskiego cięcia u powódki, tj. do godziny 21:45 dnia 5 lutego 2016 r., nie można mówić o jakiejkolwiek winie szpitala.

Nie stwierdził również Sąd I instancji, aby pomiędzy przeprowadzonym w dniu
5 lutego 2016 r. zabiegiem cesarskiego cięcia a usunięciem macicy istniał związek przyczynowo-skutkowy. Sąd Okręgowy podał, że biegły z zakresu ginekologii i położnictwa wskazał, że szanse na uratowanie macicy powódki przed wycięciem byłyby wyższe, gdyby personel medyczny pozwanego szpitala prawidłowo (w pełni) zastosował wynikający
z aktualnej wówczas wiedzy medycznej algorytm postępowania. W ustnych wyjaśnieniach
do opinii pisemnych biegły wskazał, że szanse te nie byłyby jednak dużo wyższe.
Nie wszystkie bowiem elementy tego algorytmu zostały przez pozwanego zastosowane.
Już po zakończonym zabiegu cesarskiego cięcia, w dniu 5 lutego 2016 r., około godziny 22:30, stwierdzono u pacjentki krwawienie z dróg rodnych w stopniu miernym, w związku
z czym biegły konsekwentnie we wszystkich swoich opiniach akcentował, że od
tego momentu aż do godziny około 04:00 dnia 6 lutego 2016 r., tj. do chwili, w której przeprowadzono zabieg usunięcia macicy, krwotok nasilał się stopniowo i przebiegał stosunkowo powoli, co dawało lekarzom wystarczającą ilość czasu na to, by po kolei wdrożyć zalecane metody postępowania w przypadku wczesnego krwotoku poporodowego. Przy czym biegły wskazywał, że przede wszystkim, w pierwszym etapie postępowania
w sytuacji krwotoku, wobec nieskuteczności oksytocyny, lekarze powinni byli zastosować wobec powódki kolejne leki naskurczowe, a to metylergometryny, a w razie braku oczekiwanych rezultatów – prostaglandyny. Jednocześnie jednak biegły wskazał, że wobec braku reakcji organizmu powódki na oksytocynę można przyjąć, że metylergometryny również nie zadziałałyby, gdyż mają ten sam mechanizm działania co oksytocyna.
Można jednak przyjąć, że prostaglandyny mogłyby przynieść efekt. Ponadto, jak potwierdził biegły, operatorzy w całości pominęli wobec powódki etap postępowania w sytuacji krwotoku, nie podejmując żadnej próby działań zachowawczych po otwarciu jamy brzucha pacjentki, od razu przechodząc do etapu trzeciego, tj. usunięcia macicy bez przydatków, przy czym zaznaczył, że skuteczność działań zachowawczych podejmowanych na tym etapie z
zasady nie jest wysoka i ich ewentualne wykonanie w sytuacji powódki nie dawałoby
żadnej gwarancji powodzenia. Sąd Okręgowy przyjmując wnioski biegłego za własne
ocenił wyczekujące postępowanie personelu pozwanego szpitala, w tym w szczególności niepodanie powódce żadnych kolejnych leków obkurczających, wobec nieskuteczności oksytocyny, za niewypełniające zasad leczenia zalecanych przez współczesną wiedzę medyczną, a konsekwencji wadliwe.

Następnie Sąd Okręgowy poddał ocenie zagadnienie istnienia adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy szkodą powódki, a winą personelu medycznego pozwanego szpitala. Samo ustalenie winy po stronie lekarzy i pielęgniarek nie przesądza o przypisaniu zakładowi opieki zdrowotnej odpowiedzialności cywilnoprawnej na podstawie art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c., jeżeli między zachowaniem personelu medycznego a szkodą nie ma normalnego związku przyczynowego, przy czym lekarz nie odpowiada za nadzwyczajne, niemożliwe do przewidzenia komplikacje oraz za inne skutki, niepozostające w normalnym związku przyczynowym z jego postępowaniem. Przykładowo w sytuacji, gdy nie jest możliwe przyjęcie w sposób pewny związku przyczynowego pomiędzy uszczerbkiem na zdrowiu poszkodowanego, poddanego leczeniu w placówce medycznej, a zachowaniem personelu medycznego, sąd dokonuje oceny, czy w świetle ustalonych w sprawie faktów zachodzi odpowiednio wysokie prawdopodobieństwo istnienia takiego związku. Sąd I instancji uznał, że brak jest adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem pozwanego, a szkodą powódki. Analiza zebranych w sprawie dowodów, w szczególności uzupełniających wyjaśnień biegłego złożonych na rozprawie przed Sądem w dniu 22 marca 2021 r., zaważyła na ustaleniu przez Sąd, że gdyby personel pozwanego szpitala prawidłowo zastosował wszystkie etapy postępowania po rozpoznaniu u powódki o godzinie 22:30 krwawienia z dróg rodnych, w tym w szczególności gdyby po stwierdzeniu bezskuteczności oksytocyny zastosował wobec powódki kolejne leki naskurczowe, zalecane zgodnie z aktualną wówczas wiedzą medyczną, to i tak szanse na uzyskanie skurczu macicy i zahamowanie krwotoku,
a w konsekwencji na zachowanie macicy powódki, nie byłyby wyższe w stopniu istotnym bądź dużym. Biegły wskazał przy tym że algorytm działania w przypadku wczesnego krwotoku poporodowego można podzielić na trzy grupy czynności. Pierwsza grupa do podawanie farmaceutyków, z których w przypadku powódki podano oksytocynę, nie podano metylergometryny, która i tak prawdopodobnie by nie zadziałała. Nie podano również prostaglandyny, która mogła zadziałać. Drugim etapem działania jest wyłyżeczkowanie macicy, które „pobudza” macice do obkurczania. Zabieg ten został u powódki wykonany przy okazji cesarskiego cięcia. Trzecim etapem leczenia wczesnego krwotoku poporodowego jest otwarcie jamy brzusznej, zastosowanie działań zachowawczych, a w dalszej kolejności usunięcie macicy. Biegły przy tym wyraźnie wskazał, że metody zachowawcze rzadko przynoszą spodziewany skutek i zazwyczaj otwarcie jamy brzusznej i tak kończy się koniecznością usunięcia macicy. Szanse zatrzymania krwawienia dla każdej z tych grup czynności biegły ocenił po 1/3 części. Sąd Okręgowy zauważył więc, że w sytuacji powódki pomięto jedynie stosowanie prostaglandyny, jako tego leku który mógł przynieść efekt. Według niekwestionowanej w tej części opinii biegłego zastosowanie podanie powódce metylergometryny, czy zastosowanie zachowawczych metod po otwarciu jamy brzusznej
i tak prawdopodobnie nie przyniosłoby spodziewanych skutków. W oparciu o opinię biegłego trzeba przyjąć, że realnie u powódki szanse na zatrzymanie krwotoku zwiększyłyby się mniej niż 30 %, skoro zastosowanie wszystkich grup leków (w tym zastosowanej oksytocyny) daje jedynie 30 % efekt. Nie można zatem mówić, w ocenie Sądu Okręgowego, o adekwatnym związku przyczynowym pomiędzy szkodą a winą, skoro brak zawinienia przyczyniłby się do powstania szkody w stopniu niższym niż 30%, ocenianym jako nieistotny i nieduży. W świetle powyższych ustaleń faktycznych jasnym było, że odpowiedzialność pozwanego wobec powódki nie znajduje oparcia w art. 415 k.c. O ile bowiem pozwanemu można przypisać bezprawne i zawinione zaniechania w procesie leczenia powódki, o tyle nie ma podstaw do przyjęcia, że między tymi zaniedbaniami a szkodą w postaci utraty macicy przez powódkę zachodzi adekwatny związek przyczynowy. Zatem brak było jednej z koniecznych przesłanek uregulowanej w powołanym przepisie odpowiedzialności odszkodowawczej. W rezultacie powódce nie przysługiwało roszczenie o zadośćuczynienie na podstawie art. 445 § 1 k.c.

Sąd Okręgowy podkreślił jednak, że powyższe nie powodowało całkowitej bezzasadności powództwa, wskazując, że w postępowaniu cywilnym sądy powinny rozważyć także inne potencjalne podstawy umożliwiające uwzględnienie powództwa, nawet gdyby przyjąć, że podstawa prawna wskazana bezpośrednio przez stronę powodową nie jest uzasadniona, co musi pozostawać w obszarze stanu faktycznego nakreślonego przez stronę powodową w pozwie. W związku z tym, Sąd I instancji podniósł, że w ustalonym stanie faktycznym roszczenie powódki o zasądzenie zadośćuczynienia może być rozpoznawane w oparciu i inną podstawę prawną tj. art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.),
zgodnie z którym w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c. W doktrynie i orzecznictwie podkreśla się, że roszczenia o zadośćuczynienie przewidziane w art. 4 ust. 1 ww. ustawy o prawach pacjenta oraz wynikające z art. 445 § 1 k.c. mają odrębny charakter i określają zasady odpowiedzialności sprawców za odrębne czyny bezprawne. O ile bowiem art. 445 § 1 k.c. w zw. z art. 444
§ 1 k.c. dotyczy zadośćuczynienia za krzywdę będącą rezultatem uszkodzenia ciała
lub wywołania rozstroju zdrowia, to art. 4 ust. 1 ww. ustawy o prawach pacjenta chroni godność, prywatność i autonomię pacjenta niezależnie od wyników obranej metody leczenia i skuteczności przeprowadzonego badania. Ochrona prawna na podstawie ostatniego
z wymienionych przepisów obejmuje, poza naruszeniem dóbr osobistych, także naruszenie prawa do właściwego standardu opieki medycznej mogące wywoływać u pacjenta ujemne doznania psychiczne, dyskomfort i utratę zaufania do leczących. Przy czym do przyznania zadośćuczynienia na tej podstawie wystarczy sam fakt naruszenia, a zatem nie jest konieczne ani spełnienie przesłanki zaistnienia szkody na osobie, ani przesłanki wystąpienia adekwatnego związku przyczynowego. Sąd wskazał, że choć powódka nie wskazywała podstawy prawnej odpowiedzialności prawnej pozwanego w oparciu o ten przepis, to jednak sformułowana przez nią podstawa faktyczna powództwa obejmowała wszystkie przesłanki jego zastosowania. Powódka powoływała się bowiem na wadliwe postępowanie personelu medycznego pozwanego w toku jej leczenia, co znalazło w części potwierdzenie w opiniach biegłego. Zgodnie zaś z przepisem art. 6 ust. 1 powołanej wyżej ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Takiego świadczenia w pełnym zakresie powódka nie otrzymała, co naruszyło jej dobra osobiste, a adekwatną kwotą zadośćuczynienia
z tego tytułu jest, zdaniem Sądu Okręgowego, kwota 10 000 zł. Sąd wskazał, że specyfika rozpatrywanej sprawy powoduje, że nie zachodziły podstawy do przyznania powódce znacznej kwoty z tego tytułu, gdyż bez wątpienia zachowanie personelu pozwanego było niewłaściwe, lecz nie naganne. Pozwany nie wykorzystał wszystkich dostępnych możliwości leczenia powódki, przy czym – jak wskazano – skutek w postaci utraty macicy z powyższych zaniechań nie wynikał. Powołał się Sąd także na to, że zdarzenia będące przedmiotem niniejszego postępowania miały charakter jednorazowy i nie były uczynione bezpośrednio, intencjonalnie przeciwko powódce uznając że kwota 10 000 zł jest adekwatna do stopnia naruszenia jej dóbr osobistych i stopnia winy pozwanego. Z tych względów Sąd oddalił roszczenie powódki w pozostałej części w punkcie 2 sentencji wyroku, a o odsetkach za opóźnienie orzekł zgodnie z żądaniem pozwu, w oparciu o przepis art. 481 k.c. O kosztach procesu orzeczono stosownie do treści art. 102 k.p.c., który stanowi, że w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Sąd Okręgowy podkreślił, że powódka była zwolniona od kosztów sądowych, zaś obciążeniem powódki kosztami zastępstwa prawnego sprzeciwiała się jej szczególnie trudna sytuacja majątkowa. Dodatkowo, powódka mogła pozostawać w subiektywnym przekonaniu o zasadności powództwa, które w jej sytuacji wyjątkowo można uznać za uzasadnione.

Apelację od opisanego wyroku wniosła powódka, zaskarżając go w części oddalającej powództwo i zarzucając mu:

1)  naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy, a to art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. oraz art. 231 k.p.c. poprzez nieuwzględnienie przy wyrokowaniu wszystkich okoliczności istotnych dla sprawy na skutek błędnej oceny dowodów i zaniechania wszechstronnego rozważenia zebranego materiału dowodowego, jak również niewyciągnięcia odpowiednich wniosków
z ustalonych faktów, wobec:

a.  dokonania oceny poszczególnych dowodów w sposób wybiórczy, bez odniesienia się do pozostałych zgromadzonych w sprawie dowodów, jak również innych istotnych okoliczności,

b.  pominięcia istotnych dowodów z opinii pisemnych: zasadniczej i uzupełniającej biegłego dr n. med. M. W., przy jednoczesnej błędnej ocenie treści opinii uzupełniającej ustnej biegłego w zakresie oceny prawdopodobieństwa, w jakim szanse na uratowanie narządu powódki byłyby wyższe, gdyby postępowanie lecznicze prowadzone przez personel medyczny pozwanego było prawidłowe,

c.  nietrafnego przyjęcia, że szanse na zatrzymanie krwotoku powódki zwiększyłyby się o mniej niż 30 %, gdyby zastosowano wobec powódki pełen algorytm postępowania w krwotoku okołoporodowym i tym samym bezpodstawnego uznania, że nie można mówić o adekwatnym związku przyczynowym pomiędzy szkodą, a winą pozwanego,

d.  pominięcia istotności twierdzeń biegłego wskazujących na to, że wielkość szans na uratowanie macicy w krwotoku okołoporodowym jest trudna, wręcz niemożliwa do oszacowania,

e.  wadliwego ustalenia, że w przypadku powódki nie zastosowano w całości wyłącznie etapu leczenia farmakologicznego, podczas gdy biegły wskazał na uchybienia zarówno na etapie procedur wyłyżeczkowania macicy, jak i na etapie chirurgicznego leczenia zachowawczego, mając na uwadze, że krwotok rozwijał się powoli i dawał szansę na zastosowanie pełnego schematu leczenia, który stwarzał istotne- bardzo duże szanse na uratowanie narządu,

f.  nieadekwatnej do okoliczności sprawy oceny w zakresie stopnia zawinienia pozwanego w naruszeniu zasad leczenia zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, który, wbrew uznaniu Sądu, był rażąco wysoki, wręcz naganny;

2)  ewentualnie naruszenie przepisów prawa materialnego, a to art. 448 k.c. w zw. z art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poprzez przyznanie zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta w wysokości
rażąco zaniżonej - nieodpowiedniej do stopnia naruszenia procedur medycznych
przez pozwanego i tym samym stopnia zawinienia personelu medycznego pozwanego, którego działanie doprowadziło do pozbawienia powódki szansy na uratowanie tak fundamentalnego dla organizmu kobiety narządu, jakim jest macica.

W oparciu o tak sformułowane zarzuty powódka wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez zasądzenie na jej rzecz od pozwanego kwoty 300 000 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 6 grudnia 2019 r. do dnia zapłaty, a także o zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym, jak również przed Sądem I Instancji według norm przepisanych wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia uprawomocnienia się wyroku.

W odpowiedzi na apelację, pozwany wniósł o jej oddalenie i zasądzenie od powódki kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym według norm przepisanych.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja zasługiwała na częściowe uwzględnienie, a to w zakresie w jakim skarżąca kwestionowała wysokość przyznanego na jej rzecz zadośćuczynienia z tytułu naruszenia praw pacjenta jako rażąco zaniżone. Powołany w tym aspekcie zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, a to art. 448 k.c. w zw. z art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r.
o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t. j. Dz.U. z 2020 r., poz. 849 z póź. zm., dalej zwana: ustawa o prawach pacjenta) należało uznać za trafny. W pozostałym zakresie brak było podstaw do podzielenia twierdzeń apelującej, gdyż istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności faktyczne Sąd Okręgowy ustalił prawidłowo, wyciągając właściwe wnioski z oceny zgromadzonego materiału dowodowego. Dokonane przez Sąd I instancji ustalenia faktyczne Sąd Apelacyjny przyjmuje więc za własne.

Wbrew podnoszonym w apelacji zarzutom Sąd I instancji dokonując ustaleń faktycznych nie przekroczył zasady swobodnej oceny dowodów wynikającej z art. 233 §1 k.p.c. Zgodnie z zasadą swobodnej oceny dowodów wyrażoną w tym przepisie sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według własnego przekonania, na podstawie „wszechstronnego rozważenia zebranego materiału”, czyli z uwzględnieniem wszystkich dowodów przeprowadzonych w postępowaniu, jak również wszelkich okoliczności towarzyszących przeprowadzaniu poszczególnych dowodów i mających znaczenie dla oceny ich mocy i wiarygodności (por. np. uzasadnienie postanowienia Sądu Najwyższego z dnia 11 lipca 2002 r., IV CKN 1218/00, LEX nr 80266). Podkreślić też trzeba, że zawarty w apelacji zarzut naruszenia przepisu
art. 233 § 1 k.p.c. mógłby zostać uwzględniony jedynie w przypadku wykazania przez skarżącą, jakie kryteria oceny naruszył sąd przy ocenie konkretnych dowodów, uznając brak ich wiarygodności i mocy dowodowej lub niesłuszne im je przyznając, a także w przypadku, gdy brak jest logiki w wiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub gdy wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej albo, wbrew zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo - skutkowych. Natomiast nie czyni zarzutu tego skutecznym przedstawianie przez apelację własnej wizji stanu faktycznego w sprawie, opartej na dokonanej przez siebie odmiennej ocenie dowodów, a nawet możliwość w równym stopniu wyciągnięcia na podstawie tego samego materiału dowodowego odmiennych wniosków. Podziela zatem Sąd Apelacyjny poczynione przez
Sąd I instancji ustalenia faktyczne dokonane na podstawie dokumentów, zeznań świadków i powódki. Podziela Sąd Apelacyjny także ocenę opinii wydanej przez biegłego z zakresu ginekologii i położnictwa dr n. med. M. W. jako miarodajnej dla poczynienia ustaleń faktycznych wymagających w tej sprawie zasięgnięcia wiadomości specjalnych -
art. 278 k.p.c. Sąd Okręgowy, zasadnie, w oparciu o opinię tego biegłego dokonał ustaleń zarówno co do zaistnienia nieprawidłowości w postępowaniu personelu medycznego pozwanej placówki jak i tego, że pomiędzy owymi nieprawidłowościami a szkodą powódki nie istnieje adekwatny związek przyczynowy. Jakkolwiek co do ustalenia tej ostatniej kwestii
– kluczowej na tym etapie postępowania co do możliwości przypisania pozwanemu odpowiedzialności deliktowej za szkodę na zdrowiu powódki w postaci utraty macicy – pewnej korekcie podlegają ujawnione w uzasadnieniu wyroku przesłanki oceny opinii biegłego, które doprowadziły Sąd do tego finalnie trafnego wniosku.

Wykazanie związku przyczynowego pomiędzy nieprawidłowym leczeniem (postępowaniem lekarza) a zaistnieniem szkody czyli w niniejszej sprawie związku pomiędzy niewłaściwym postępowaniem lekarzy pozwanej placówki w sytuacji wystąpienia u powódki atonii macicy, po prawidłowo wykonanym zabiegu cesarskiego cięcia, które nie wypełniło zasad postępowania zalecanych przez współczesną wiedzę medyczną a usunięciem
macicy obciążało, tak jak i pozostałych przesłanek odpowiedzialności deliktowej pozwanego, powódkę – art. 6 k.c. Podkreślić również trzeba, że powódka nie kwestionowała opinii biegłego M. W., nie wnosiła o uzupełnienie postępowania dowodowego uznając że wnioski tej opinii pozwalają na przyjęcie istnienia związku przyczynowego między opisanym postępowaniem lekarzy pozwanego a jej szkoda w postaci utraty macicy wobec jej wycięcia. Wbrew jednak twierdzeniom apelującej opinia biegłego M. W. nie daje podstaw do podzielenia jej twierdzeń w tym zakresie.

Niewątpliwie w sprawach tzw. medycznych wykazanie przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej, w tym w szczególności istnienia adekwatnego związku przyczynowego między zdarzeniem sprawczym a szkodą pacjenta, jest wysoce utrudnione. Wykazanie takiego związku w sposób pewny w większości wypadków jest niemożliwe. Z tego względu powszechnie w orzecznictwie przyjmuje się, że wystarczającym jest wykazanie stopnia prawdopodobieństwa, który pozwoliłby na przyjęcie zaistnienia takiego związku. I o ile w starszych judykatach mówiono o potrzebie wysokiego stopnia prawdopodobieństwa, graniczącego z pewnością (por. np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 6 listopada 1998 r.,
III CKN 4/98, LEX nr 50231 i powołane tam orzecznictwo) to w późniejszym orzecznictwie owe rygory są jeszcze bardziej łagodzone, gdyż przyjmuje się, że wystarczające jest wykazanie związku czy to o „odpowiednio wysokim stopniu prawdopodobieństwa” czy też
„o dostatecznie wysokim stopniu prawdopodobieństwa” (por. np. wyrok Sądu Najwyższego
z dnia 5 kwietnia 2021 r., II CSK 402/11, LEX nr 1168538). Nie oznacza to zatem, że dany skutek powinien zawsze pojawić się jako efekt podjętych konkretnie działań, ale że
w danych okolicznościach zazwyczaj występuje. Oznacza to także, że dla przyjęcia związku przyczynowego nie jest wystarczające prawdopodobieństwo niskiego bądź niewielkiego stopnia.

Przywołana opinia biegłego M. W. nie daje zaś podstaw, aby przyjąć z dostatecznie odpowiednim stopniem prawdopodobieństwa, że wdrożenie wszystkich, zalecanych przez wynikający z ówczesnej wiedzy medycznej algorytm postępowania, czynności wobec powódki, a których zaniechał pozwany, pozwoliłby na zahamowanie krwawienia, które nastąpiło po zabiegu cesarskiego cięcia, i w efekcie uniknięcia konieczności usunięcia macicy. Wskazać w tym względzie należy, że aby ostatecznie przesądzić czy istnieje związek przyczynowy, w podanym wyżej rozumieniu, nie było konieczne ścisłe określenie stopnia takiego prawdopodobieństwa. Podjęta przez Sąd Okręgowy próba oszacowania, na postawie opinii biegłego, że prawdopodobieństwo to wynosi 30 %, nie znajduje oparcia w treści owej opinii. Podobnie, z tych przyczyn, nie jest właściwe wyliczenie dokonane przez skarżącą w apelacji. Co prawda biegły podał, że przy prawidłowym postępowaniu wobec pacjentki po cesarskim cięciu, u której występuje krwotok będący skutkiem atonii macicy i krwotok ten nie jest nagły i gwałtowny można wyróżnić trzy etapy postępowania, zanim dojdzie do usunięcia macicy, a szanse zatrzymania krwawienia dla każdej z tych grup ocenił na 1/3 części to nie uprawnia to wniosku, że realnie u powódki szanse na zatrzymanie krwawienia zwiększyłby się mniej niż 30%, skoro zastosowanie wszystkich grup daje jedynie 30% efekt. Zasadniczą kwestią było bowiem ustalenie nie o ile zmniejszały się szanse zachowania macicy powódki, na skutek pominięcia kolejnych grup czynności leczenia zachowawczego, co do których zresztą biegły przyjął, że nie byłyby istotne w stopniu wyższym bądź dużym, lecz kluczowym było ustalenie jakie byłoby prawdopodobieństwo zachowania macicy powódki, gdyby wszystkie czynności przewidziane owym algorytmem lekarze pozwanego wobec powódki podjęli, przed usunięciem macicy,
a które pominęli. Co do natomiast tej kwestii nie sposób, w świetle treści opinii biegłego przyjąć, że prawdopodobieństwo zaistnienia takiego skutku – pozytywnego rezultatu podjętych działań zachowawczych - byłoby odpowiednio wysokie. Na przeszkodzie wysunięcia takiego wniosku stoi stwierdzenie zawarte w opinii pisemnej, kiedy biegły podaje, że „(..) zdaniem biegłego, operatorzy nie podjęli prób działań zachowawczych. Oczywiste jest, że żadna z metod poprzedzających usunięcie macicy nie dawała żadnej gwarancji powodzenia, ich skuteczność nie jest wysoka, ale ich zastosowanie oznacza wykorzystanie wszelkich szans uratowania ważnego narządu.” (k. 183). Z tym stwierdzeniem pozostaje w ścisłym związku wypowiedź biegłego na rozprawie w dniu 22 marca 2021 r., kiedy to z kolei biegły przyznał, że w znacznej większości zabiegi zachowawcze nie kończą się sukcesem i pacjentki, mimo podjęcia tych czynności, mają usuwaną macicę (por. protokół elektroniczny rozprawy z dnia 22 marca 2021 r., w szczególności 00:16: - 00:16:41). Reasumując stwierdzić należy, że tak – jak finalnie przyjął zaskarżonym wyrokiem Sąd Okręgowy - opinia biegłego M. W. nie daje oparcia dla przyjęcia zaistnienia odpowiednio wysokiego stopnia prawdopodobieństwa skuteczności działań zachowawczych (przez uniknięcie konieczności usunięcia macicy). Przeciwnie, prawdopodobieństwo to należy uznać za niskie, skoro w większości wypadków działania te kończą się niepowodzeniem. Jako takie jest więc niewystarczające do uznania, że istnienie związku przyczynowego zostało przez powódkę wykazane. Dokonana w apelacji interpretacja wniosków biegłego, z wyjaśnionych przyczyn nie może się ostać. Podkreślić należy, że niewątpliwie powódka została pozbawiona, na skutek niewdrożenia przez lekarzy pozwanego wszystkich działań zachowawczych, szansy na uniknięcie usunięcia macicy, niemniej szanse te nie były duże czy też znaczne.

Z przedstawionych przyczyn, podzielając stanowisko Sądu Okręgowego, przy uwzględnieniu opisanej korekty, należało oddalić apelację w części, w jakiej powódka polemizowała z odmową przypisania pozwanemu w oparciu o art. 415 k.c. odpowiedzialności odszkodowawczej za uszkodzenie ciała w postaci usunięcia macicy.

Jak jednak zaznaczono na wstępie rozważań, na uwzględnienie zasługiwała apelacja powódki w części dotyczącej wysokości zadośćuczynienia za krzywdę z tytułu naruszenia praw pacjenta – art. 448 k.c. w zw. z art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta. Na tle tego przepisu należy przyjąć, że przy określaniu wysokości zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta należy mieć na uwadze, że przyznana kwota nie może być symboliczna, musi mieć charakter kompensacyjny i musi spełniać także funkcję represyjną wobec sprawcy naruszenia. Przy jej ustalaniu należy wziąć pod uwagę: rodzaj i stopień winy naruszyciela, rodzaj naruszonego prawa pacjenta, rozmiar, intensywność i trwałość krzywdy, rozmiar
i trwałość negatywnych konsekwencji wynikających z naruszenia prawa pacjenta. Jak trafnie, w ustalonych realiach sprawy przyjął Sąd I instancji, pozwany naruszył prawo powódki
do otrzymania świadczeń odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Odmiennie jednak od Sądu Okręgowego, Sąd Apelacyjny uznaje, że postępowanie pozwanego było wysoce naganne, skoro pozwany, który był placówką medyczną o najwyższym stopniu referencyjności w udzielaniu tego typu świadczeń medycznych, z niewytłumaczalnych przyczyn odstąpił od podjęcia wszelkich czynności, które można było i należało podjąć, zanim doszło do usunięcia macicy powódki. Odmiennie także Sąd Apelacyjny ocenia rozmiar krzywdy powódki z tym związany. Cierpienia psychiczne, które wiązać należy ze świadomością skarżącej, że nie podjęto wszelkich możliwych działań medycznych, które dawałyby szanse na zachowanie tak ważnego dla młodej kobiet narządu, są – w świetle zasad doświadczenia życiowego - ogromne i nie wymagają dowodzenia w drodze opinii biegłego odpowiedniej specjalności. Okoliczności te musiały więc skutkować podwyższeniem przyznanego powódce zadośćuczynienie do kwoty 40 000 zł tak, aby świadczenie to mogło spełnić w należyty sposób swoją funkcje kompensacyjną. Dalej idące oczekiwania powódki co do podwyższenia sumy zadośćuczynienia z tytułu praw pacjenta nie zasługiwało na uwzględnienie, gdyż nie wszystkie powołane przez nią w toku postępowania naruszenia praw pacjenta miały miejsce.

Z opisanych względów Sąd Apelacyjny zmienił zaskarżony wyrok, w częściowym uwzględnieniu apelacji powódki, z mocy art. 386 § 1 k.p.c., a w pozostałej części apelację oddalił jako nieuzasadnioną – art. 385 k.p.c. O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na mocy art. 102 k.p.c., gdyż okoliczności, które przemawiały za nieobciążaniem powódki kosztami procesu za pierwszą instancję zachowały swoją aktualność na etapie postępowania odwoławczego. Orzeczenie o nieuiszczonej części kosztów sądowych
w postaci opłaty od pozwu i apelacji w uwzględnionym zakresie uzasadnia art. 133 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych.